Capire la Nutrizione Artificiale – Parte 2

realizzato in collaborazione con dott. Paolo Orlandoni

L’età avanzata, la presenza di più malattie, l’assunzione contemporanea di numerosi farmaci, la solitudine, le difficoltà economiche… sono soltanto alcuni dei fattori che possono aumentare notevolmente nell’anziano il rischio di malnutrizione e disidratazione. In alcune situazioni può rendersi necessario ricorrere alla nutrizione artificiale (NA), anche per periodi prolungati.

L’età, da sola, non è sufficiente per stabilire se una terapia nutrizionale sia appropriata: occorre considerare le condizioni cliniche e funzionali, le malattie, la capacità di alimentarsi per bocca, rischi e benefici, la prognosi e, soprattutto, gli obiettivi di cura.

Né la NA né le altre terapie nutrizionali rappresentano decisioni da prendere una volta per tutte: il loro significato e la loro appropriatezza possono cambiare nel corso della malattia. Qualsiasi terapia nutrizionale, NA inclusa, richiede quindi un monitoraggio regolare del paziente, con una periodica rivalutazione degli obiettivi e dell’adeguatezza della prescrizione, per verificare se sia opportuno proseguire con la stessa strategia o modificarla. Nell’anziano, questa rivalutazione dovrebbe avvenire con una frequenza maggiore, perché le condizioni cliniche possono cambiare rapidamente.

Chi accetta o rifiuta la NA?

Fonte: Unsplash – Vitaly Gariev

La NA, come qualsiasi altra terapia medica, richiede il consenso informato del paziente e, in linea generale, non può essere imposta.

Una volta valutate le condizioni cliniche e stabiliti gli obiettivi della terapia, il paziente deve essere informato sui possibili benefici, rischi e alternative. Se è capace di decidere, è lui stesso a esprimere il proprio consenso oppure a rifiutare il trattamento.

È importante ricordare che la non autosufficienza e la demenza non significano automaticamente incapacità di decidere. Una persona può avere bisogno di assistenza nella vita quotidiana e conservare la capacità di prendere decisioni sulle proprie cure. La capacità deve essere valutata in relazione alla specifica decisione.

Quando il paziente non è più in grado di esprimere autonomamente una decisione, assumono particolare importanza gli strumenti previsti dalla Legge 219/2017, tra cui le Disposizioni Anticipate di Trattamento (DAT) e, nei casi e nei limiti previsti dalla legge, le figure di rappresentanza o assistenza, come l’amministratore di sostegno o il tutore.

Il familiare, invece, non diventa automaticamente rappresentante legale del paziente perché è figlio, coniuge o altro parente.

Nella pratica clinica, quando non sono disponibili DAT e non è presente un rappresentante formalmente individuato, il medico può coinvolgere i familiari per cercare di ricostruire quali fossero i desideri, i valori e le preferenze della persona. La domanda può essere: «Cosa avrebbe voluto il paziente?».

Il coinvolgimento della famiglia può quindi essere molto importante, ma non equivale automaticamente a un potere di decidere al posto del paziente. L’obiettivo è, per quanto possibile, ricostruire e rispettare la sua volontà.

Per questo è importante, quando possibile, affrontare queste decisioni prima che la persona perda la capacità di esprimersi, attraverso le DAT e una pianificazione anticipata delle cure.

Quando non è ancora possibile arrivare a una decisione informata, occorre procedere con particolare cautela, raccogliendo tutte le informazioni disponibili e cercando di chiarire nel più breve tempo possibile la situazione clinica, la prognosi e, per quanto possibile, la volontà del paziente. In questa fase, l’incertezza non dovrebbe tradursi automaticamente né nell’avvio né nella sospensione di una terapia, ma nella ricerca degli elementi necessari per assumere una decisione appropriata.

Decisioni nei casi particolari

 Il paziente ha la demenza

L’utilizzo della NA nel paziente con demenza è particolarmente delicato. Nell’ambito della medicina basata sulle evidenze, le linee guida delle società scientifiche rappresentano un riferimento fondamentale e, in generale, queste non raccomandano la NA nella demenza grave e nella fase terminale, mentre indicano che possa essere presa in considerazione in determinate situazioni nelle fasi meno avanzate.

La storia naturale della demenza può essere molto variabile e protrarsi per un lungo periodo. Anche in questo caso, quindi, la decisione sulla NA non dovrebbe essere considerata definitiva, ma rivalutata nel corso dell’evoluzione della malattia, considerando le condizioni cliniche, la possibilità di alimentazione per via orale, la prognosi, i benefici e i rischi del trattamento e, quando possibile, le preferenze del paziente.

Negli ultimi anni, alcuni esperti hanno richiamato l’attenzione sulla necessità di arricchire le evidenze disponibili e di acquisire nuovi dati, anche perché alcuni degli studi precedenti hanno confrontato pazienti molto diversi tra loro per gravità della demenza, condizioni cliniche, stato funzionale e capacità di alimentarsi per bocca. Le evidenze attualmente disponibili devono quindi essere interpretate e applicate alla situazione concreta del singolo paziente.

Il paziente è in fin di vita

Definire con esattezza quando inizi la fase di fine vita non è sempre possibile: il processo della morte è variabile e può evolvere in modo diverso da persona a persona.

Nelle fasi finali di una malattia, gli obiettivi della terapia nutrizionale possono progressivamente spostarsi verso il comfort e la qualità della vita. Questo non significa che la NA debba essere automaticamente sospesa, ma che la sua utilità deve essere rivalutata alla luce degli obiettivi di cura.

Con l’avvicinarsi della morte, il fabbisogno di nutrienti e liquidi tende a ridursi.

Anche in questa fase, quindi, la decisione deve essere individualizzata, considerando prognosi, condizioni cliniche, sintomi, benefici attesi, possibili rischi e volontà del paziente.

Quando la terapia viene somministrata a domicilio, è necessario un monitoraggio regolare e, spesso, una frequenza di controllo maggiore rispetto a quella necessaria nella popolazione generale.

Il paziente è in cure palliative

La NA può essere, in determinate situazioni, parte integrante delle cure palliative. La presa in carico palliativa, tuttavia, non costituisce automaticamente un’indicazione alla nutrizione artificiale.

Anche in questo caso, la terapia deve essere personalizzata e la sua indicazione deve essere rivalutata nel tempo, verificando che i benefici continuino a superare i rischi e che la NA rimanga coerente con gli obiettivi terapeutici.

In una fase iniziale può essere finalizzata a prevenire o correggere la malnutrizione e a mantenere, per quanto possibile, la funzionalità. Con l’evoluzione della malattia, l’attenzione può spostarsi progressivamente verso il controllo dei sintomi, il comfort e la qualità della vita.

Quale via d’accesso per la NE nel paziente anziano: SNG o PEG?

La scelta della via d’accesso per la nutrizione enterale è un altro esempio di decisione che, nell’anziano, non dovrebbe essere automatica.

Le linee guida raccomandano generalmente di considerare la sostituzione del sondino nasogastrico con una gastrostomia endoscopica percutanea (PEG) quando si prevede che la nutrizione enterale debba essere protratta oltre il breve periodo, indicativamente oltre 4–6 settimane.

La durata prevista della nutrizione rimane quindi un criterio importante, ma nell’anziano non è l’unico. La decisione deve tenere conto delle condizioni cliniche complessive, della prognosi, della fragilità, delle comorbidità e dei possibili rischi e benefici della procedura.

Il semplice superamento di una determinata durata della nutrizione non dovrebbe quindi determinare automaticamente il passaggio alla PEG: la scelta deve essere individualizzata e periodicamente rivalutata.

Prima della procedura è inoltre necessario acquisire il consenso informato. Se il paziente non è in grado di esprimerlo autonomamente, devono essere applicate le regole previste per le decisioni sanitarie della persona incapace, tenendo conto della sua volontà precedentemente espressa e dei poteri eventualmente attribuiti al rappresentante.

In conclusione

• La nutrizione artificiale nell’anziano non dovrebbe essere prescritta o esclusa semplicemente in base all’età, alla diagnosi o alla presenza di una determinata condizione. La decisione deve tenere conto della situazione complessiva della persona, dei possibili benefici e rischi e degli obiettivi di cura.

• Può avere obiettivi diversi nel corso della malattia: prevenire o correggere la malnutrizione, sostenere il paziente durante una fase di malattia, contribuire al mantenimento della funzionalità oppure, in determinate situazioni, essere orientata soprattutto al comfort e alla qualità della vita.

• Per questo, l’indicazione alla NA non dovrebbe essere considerata una decisione definitiva. La terapia, la via di somministrazione e gli obiettivi devono essere verificati periodicamente alla luce dell’evoluzione clinica, funzionale e prognostica. La domanda, quindi, non dovrebbe essere soltanto «La nutrizione artificiale è indicata?», ma anche «È ancora indicata per questo paziente, in questo momento e per questi obiettivi?»

• È la rivalutazione, frequente e attenta, che permette di mantenere la terapia coerente con le condizioni e con gli obiettivi di cura della persona anziana.

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